腎障害

急性腎障害の重症度分類（KDIGO診断基準）

2012年に、Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）がこれまでのエビデンスをまとめたAKI診療ガイドラインを発表しました。^7）さらに、2004年に発表されたRIFLE基準、2007年に発表されたRIFLE基準の修正版に当たるAKIN基準を統合したKDIGO基準を提唱しました。^7）
KDIGOによるAKI診療ガイドラインでは、血清クレアチニン値の48時間以内の0.3mg/dL以上の上昇、または7日以内での基礎値から1.5倍上昇、または6時間以上にわたる尿量低下（0.5mL/kg/時以下）のうち、いずれか1つを満たせばAKIと診断するとされています。^6）KDIGO診断基準を用いることを日本でのAKI診療ガイドラインでも推奨していますが、KDIGO診断基準は血清クレアチニン値及び尿量に基づいており、腎障害の原因や障害部位、発症場所や発症様式などは問われていません。^7）

急性腎障害の重症度分類（CTCAE v5.0）

がん薬物治療によって起こった有害事象は、有害事象共通用語規準、いわゆるCTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) によって判定されています。
血清クレアチニン（sCr）の上昇を認めた場合、CTCAEでの「クレアチニン増加」、「急性腎障害」のGradeを決定します。^3）

表1：CTCAEによる重症度分類

ICI関連急性腎障害の臨床的特徴

ICI投与開始からICI関連急性腎障害（ICI-AKI）発症までの期間は14週（中央値）でした。また、ICI最終投与からICI-AKI発症までの期間は2週間（中央値）でした。^9）
ICI-AKIの重症度（KDIGO）は、Stage 2が43％、Stage 3が57％でした。腎代替療法は9％に行われました。^10）
ICI-AKIの発症前または同時期に、腎外irAEが43％の症例にみられました。主なものは、皮疹、肝炎、甲状腺機能障害、大腸炎、肺臓炎などでした。^10）

表2：ICI関連腎障害の臨床的特徴

急性尿細管間質性腎炎のメカニズム

ICI-AKIの原因としては、急性尿細管間質性腎炎（ATIN）が多いとされています。^3）
抗原提示細胞のCD80/86がT細胞のCTLA-4と結合すると免疫不応答を引き起こします。^11）
また、PD-L1は、多くのネイティブ細胞や腫瘍細胞で多様に発現しています。PD-L1はT細胞のPD-1に結合することで、T細胞の活性化を抑制し機能不全状態に陥らせる免疫寛容が働いています。^9）
ICIによって、末梢で活性化されたT細胞が、腎臓においてICI、その他の薬物またはその代謝物が抗原となり、腎臓に炎症を引き起こします。また、ICIによって腎臓の自己抗原に対する免疫寛容が破綻することで腎障害を発症する可能性も示唆されています。

図3：急性尿細管間質性腎炎のメカニズム

大多数の患者では、血清クレアチニン（sCr）上昇及び白血球尿の存在が、irAE腎炎を疑う手掛かりとなります。^2）sCrの上昇がみられたら、随時尿検査、尿定性・沈渣、腹部エコー・CTなど検査を追加するとともに、早めに腎臓専門医に相談することを検討します。^3）

表3：腎障害の臨床的特徴

追加検査と検査項目

腎障害時の追加検査としては、尿定性・尿沈渣検査で蛋白尿の有無、円柱の出現などの評価を行い、尿細管障害マーカー検査で尿中NAG、β2-ミクログロブリンの上昇の確認などを行います。^3）また、画像検査として、胸部X線写真などで肺うっ血の有無の確認、腹部エコーや腹部CTで腎腫大の有無の確認などが行われます。^3）
腎障害時の鑑別すべき疾患と検査項目として、ICI以外の薬剤による腎障害かどうかを鑑別するために薬剤、造影剤などの使用歴を聴取します。^10）また、感染症や原疾患進行による腎機能の増悪、電解質や代謝異常などを調べるための検査も随時施行されます。^10）

表4：腎障害の追加検査と検査項目